Management von komplexen Wurzelkanal-Anatomien
Das Ziel jeder endodontischen Behandlung ist es, die Wurzelkanäle optimal zu reinigen und ihnen die anatomisch korrekte Form zu geben, bevor die Kanäle desinfiziert werden und zum Schluss eine randständige und dichte Wurzelfüllung eingebracht wird.
Die Reinigung und Ausformung der Wurzelkanäle stellt den Zahnarzt vor besondere Herausforderungen, vor allem dann, wenn die Anatomie der Wurzelkanäle von der erwarteten Norm abweicht. Zu den häufigsten Schwierigkeiten gehören kalzifizierte Wurzelkanaleingänge sowie sehr enge und stark gekrümmte Wurzelkanäle.
Um den Schwierigkeiten komplexer Wurzelkanal-Anatomien gerecht zu werden, braucht der Behandler ein zuverlässiges Werkzeug, das heißt ein Feilensystem, das aufgrund der Materialbeschaffenheit und der Anwenderfreundlichkeit leicht und sicher zu bedienen ist.
Auf dem Dentalmarkt gibt es aktuell unzählige Feilensysteme, die sich in Bezug auf die Form der Feilen, die Konizität, Schneidleistung, Bruchsicherheit und auch die Art der Bewegung voneinander unterscheiden. Für den Generalisten ist es sehr schwierig, die Unterschiede und Einsatzbereiche der einzelnen Systeme nachzuvollziehen oder gar selbst auszuprobieren und zu bewerten.
Mit diesem Artikel möchte ich anhand von zwei Fallbeispielen meine Kriterien für die Wahl der richtigen Feilen darlegen und vor allem bildlich begründen.
Dr. Anna Lechner, MSc, ist eine erfahrene Behandlerin mit Tätigkeitsschwerpunkt Endodontologie (DGZ). Sie ist zertifiziertes Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Endodontologie und Traumatologie (DGET) und des Verbands Deutscher Zertifizierter Endodontologen (VDZE).
Die passende Feile minimiert das Risiko für Feilenbrüche - auch bei komplexen Wurzelkanal-Anatonomien
Eine der häufigsten Komplikationen bei der Aufbereitung der Wurzelkanäle ist ein Instrumentenbruch. Es gibt drei Hauptgründe, warum ein Instrument frakturiert:
1. Der Kanal besitzt eine Krümmung, die wir weder im Röntgenbild gesehen noch ertastet haben.
2. Der Kanal ist zu eng für die gewählte Feile.
3. Die Legierung der Feile ist zu starr oder zu wenig elastisch.
Durch eine hier dargestellte standardisierte Vorgehensweise und zuverlässige Abfolge der manuellen und maschinellen Feilen kann der Behandler das Risiko der Instrumentenfraktur auf ein Minimum senken. Das in den vorgestellten Behandlungsfällen benutzte Feilensystem (EdgeTaper Platinum, EdgeEndo) ermöglicht durch eine fortschrittliche Hightech-Legierung und kluges Feilendesign eine sehr gute Elastizität und reduziert dadurch die Bruchgefahr deutlich.
Krümmungsdiagnostik zu Beginn der Behandlung im Rahmen der Gleitpfad-Erstellung
Um eine komplizierte dreidimensionale oder scharfe Krümmung eines Wurzelkanals zu erkennen, gibt es verschiedene Möglichkeiten. Die zuverlässigste Methode ist natürlich eine DVT-Aufnahme, die uns den zu behandelnden Zahn in allen Dimensionen genau darstellt. Liegt ein solcher Befund vor, können wir entsprechend der Anatomie ein passendes Feilensystem auswählen. Für den Alltag ist diese Methode nicht praktikabel, da wir weder standardmäßig bei jeder Wurzelbehandlung ein DVT erstellen, noch unzählige Feilensysteme in den Schubladen liegen haben wollen.
Deshalb müssen wir uns auf eine andere Art der Krümmungsdiagnostik verlassen. Das bedeutet, den Kanal vorsichtig manuell mit Handfeilen und maschinell mit speziellen Gleitpfad-Feilen zu ertasten und zu Beginn der Behandlung zu erforschen. Diesen ersten Schritt bezeichnet man als Gleitpfad-Erstellung.
Bevor wir mit der maschinellen Präparation des Gleitpfades starten, wird jeder Wurzelkanal mit einer K-Feile ISO 10 (oder kleiner) oder C-Pilot Feile vorsichtig sondiert. Dieser Schritt wird im Wechsel mit Spülungen mehrmals wiederholt, bis wir uns am Apex befinden und die Arbeitslänge erreicht haben (elektrometrische Längenmessung notwendig).
Um den Wurzelkanal nicht zu verlagern und auch keine Stufen zu erzeugen, empfiehlt es sich, nach diesem ersten manuellen Schritt zu einer maschinellen Aufarbeitung des Gleitpfads zu wechseln. Notwendig ist ein Gleitpfad-Feilensystem mit besonders hoher Biegsamkeit, damit die Feilen dem Verlauf des Wurzelkanals optimal folgen. Beim verwendeten Feilensystem beträgt die Größe der Feilenspitze ISO 19 und beginnt bei Taper .02, vergrößert sich dann über 16 mm auf Taper .06. Von Vorteil ist ein sehr gutes taktile Feedback, das Feilen mit besonders ruhige Laufart geben. Nach meiner Erfahrung empfiehlt sich für ein optimales taktiles Gefühl eine Geschwindigkeit von 300-350 U/min und ein Drehmoment von 2 Ncm.
Nach der röntgenologischen Überprüfung und Bestimmung der Arbeitslängen der Wurzelkanäle wechselt man auf maschinelle Aufbereitung mit dem gewählten Feilensystem.
Patientenfall 1: Komplexe Anatomie mit fünf Wurzelkanälen im Zahn 16
Beim Patientenfall Nr. 1 handelt es sich um den Zahn 16, der fünf Wurzelkanäle aufweist. Mesial findet sich hier eine Konfiguration aus drei einzelnen Wurzelkanälen. Diese Anatomie ist sehr selten und bedeutet, dass jeder einzelne Wurzelkanal sehr eng ist. In der Regel weisen die mesialen Kanäle der ersten oberen Molaren auch eine starke Krümmung auf.
Bei solchen engen Wurzelkanälen ist es besonders wichtig, zunächst eine sehr gute Aufbereitung des ersten koronalen Drittels zu gewährleisten, damit die Feilen einen besseren Spielraum im Kanal haben und durch die Friktion im oberen Kanaldrittel nicht zu sehr zusätzlich beansprucht werden. Für eine solche anspruchsvolle koronale Aufbereitung eignen sich optimal Feilen mit hoher Konizität im oberen Bereich der Feile sowie einem sehr biegsamen Feilenkörper (hier verwendet: SX-Feile, EdgeTaper Platinum, EdgeEndo). Die feine Instrumentenspitze folgt sehr zuverlässig dem Kanalpfad. Die kurze Form dieses Instrumentes verhindert, dass die Feile zu tief in den Kanal hineingleitet und dadurch zu viel Dentin im koronalen Drittel abträgt und ermöglicht zügig die Herstellung eines sehr guten Zugangs auch zu besonders engen Wurzelkanälen, wie in diesem Patientenfall gezeigt.
Die erste Feile ist im oberen Kanaldrittel von stark gekrümmten oder sehr langen und engen Wurzelkanälen starker Friktion ausgesetzt. Besonders flexible Feilen können durch ihre Eigenschaften den Widerstand verringern und zügig in das untere Drittel des Wurzelkanals gleiten, das vereinfacht den Zugang zu tieferen Bereichen. Zugleich wird bei geringerem Widerstand die Bruchgefahr einer Feile deutlich reduziert. Ein weiterer Vorteil der verwendeten Feilen ist die höhere Eindringtiefe der Desinfektionsspülung in den Wurzelkanal, dies verbessert die Wirksamkeit der Kanalspülungen bereits am Anfang der Kanalaufbereitung. Je intensiver und tiefer die Wirkung der Desinfektionsmaßnahme schon zu Beginn der Behandlung ist, desto zuverlässiger ist sie. Dies erhöht zugleich den Erfolg der Gesamtbehandlung.
Patientenfall 2: C-förmige Kanalkonstellationen am zweiten unteren Molaren
Ein guter koronaler Zugang zu den Wurzelkanälen ist auch für die Aufbereitung von besonderen Kanal-Anatomien relevant. Dazu gehören C-förmige Kanalkonstellationen, die manchmal bei zweiten unteren Molaren vorzufinden sind. Dies veranschaulicht Patientenfall Nr. 2. Die Entfernung von überschüssigem Dentin und eine gute Darstellung des Kanaleingangs ist eine wichtige Voraussetzung, um die Verbindungsisthmen zwischen den einzelnen Kanälen richtig zu erkennen. Die Aufbereitung der Isthmen kann dann mit Mounce-Bohrern oder mit Ultraschallfeilen erfolgen.
Die weitere Aufbereitung der Wurzelkanäle folgt der festgelegten Reihenfolge des Taper-Systems und wird in der Crown-Down-Technik durchgeführt. Die vom Hersteller für die verwendeten Feilen (EdgeTaper Platinum von EdgeEndo) empfohlene optimale Geschwindigkeit beträgt 400 U/min mit einem Drehmoment von 4 Ncm.
Diese Parameter fallen im Vergleich zu anderen Feilensystemen deutlich höher aus. Die hohe Drehgeschwindigkeit und das entsprechend höhere Drehmoment führt zu mehr Effizienz der Behandlung. Hintergrund ist die spezielle Legierung und metallurgische Wärmebehandlung der Feilen, die in einer erhöhten Bruchsicherheit resultiert.
Patientenfälle 3 und 4: Starke, dreidimensionale Kanalkrümmungen
Weiterer Vorteil dieser wärmebehandelten, sogenannten martensitischen Feilen: Die Anatomie des Kanals bleibt erhalten, da die Feile bei der Formgebung passiv dem Kanal folgt. Der Memory-Effekt des Materials sorgt dafür, dass die Formgebung beibehalten wird und die Feile nicht „zurückspringen“. So können auch starke, dreidimensionale Kanalkrümmungen wie in den Patientenfällen Nr. 3 und Nr. 4 sicher aufbereitet werden.
Die Reihenfolge der Instrumente kann intuitiv erfolgen, da die farbliche Markierung der Feilen den ISO-Größen der Handinstrumente entspricht (von Lila bis Schwarz), so dass Verwechslungen vermieden werden können. Auch für die Assistenz ist die Kennzeichnung gut nachvollziehbar.
Jede Feile hat ihre eigene Aufgabe vom Aufbereiten des koronalen Drittels über den mittleren Teil des Kanals bis zum Ausformen des Apex. Die Feilen können mit einer kurzen, tupfenden Einwärtsbewegung und einer bürstenden Auswärtsbewegung verwendet werden. Eine übermäßige Druckausübung nach apikal ist jedoch zu vermeiden. Nach einer bis zwei Einwärtsbewegungen, die jeweils etwa eine Sekunde dauern, sollte eine Spülung des Wurzelkanals erfolgen. Durch die Auswärtsbewegung ist eine Reinigung auch von unregelmäßig geformten Wurzelkanäle möglich.
Häufig ist der Zugang zu den mesialen Kanälen, insbesondere zum mesiobukkalem Kanal der unteren Molaren aufgrund der geringen Mundöffnung oder sehr stark mesial liegendem Kanaleingang besonders erschwert. Exemplarisch steht dafür den Patientenfall Nr. 3. In solchen Situationen ist es von großem Vorteil, wenn die Feilen vorgebogen werden können.
Eine weitere hilfreiche Eigenschaft ist in dieser Situation eine große Konizität am Apex, die in diesem Fall wahlweise 7, 8 oder 9 Prozent beträgt. Dadurch erhöht sich die Wirksamkeit der Kanaldesinfektion in der apikalen Region sowie die Chance auf eine chemische Aufbereitung des apikalen Delta.
Für noch mehr Effizienz im Behandlungsalltag sorgen Papier- und Guttaperchaspitzen, die an die verwendeten Feilengrößen angepasst sind. So entfällt ein mühseliges, zeitintensives Anpassen der Spitzen auf die aufbereitete Kanalgröße und Apex-Größe. Entspricht auch die Konizität der jeweiligen Feile, ermöglicht dies ein effektives, schnelles Trocknen der Kanäle und eine optimale Kongruenz zwischen dem Guttapercha-Point und der Kanalwand.
Fazit zur Aufbereitung komplexer Kanalgeometrien mit flexiblen Feilensystemen
Ob eine starke Krümmung der Wurzelkanäle vorliegt, ist vor dem Beginn einer Wurzelbehandlung und ohne das Vorliegen einer DVT häufig diagnostisch noch nicht genau ermittelbar. Die individuelle Anatomie der Wurzelkanäle kann erst nach dem Erstsondieren, nach dem Anlegen eines Gleitpfades und dem Anfertigen einer Röntgen-Messaufnahme festgestellt werden.
Deshalb ist es wichtig, ein zuverlässiges und sicheres Feilensystem zur Hand zu haben, welches sich nicht nur für einfache, sondern auch für kompliziertere Kanäle mit schwierigem Zugang sehr gut eignet. Ein Feilensystem, das aus mehreren Feilen besteht, die mit mehreren Durchmessern und Konizitäten arbeitet, ist dafür sehr wichtig, soll aber den Behandler und die Assistenz nicht überfordern. Ein einfaches, farbliches Markierungssystem ermöglicht die intuitive Auswahl der nächstfolgenden Feile. Bestmögliche Biegsamkeit bei zugleich reduzierter Bruchgefahr bieten Feilensysteme aus fortschrittlichen, wärmebehandelten Metallen.
Dr. Anna Lechner
Dr. Anna Lechner, MSc
Spezialistin für Endodontie
- Studium und Promotion der Zahnmedizin an der Ruprecht-Karl-Universität Heidelberg
- Niederlassung in eigener Praxis in Darmstadt mit dem Behandlungsschwerpunkt Endodontie
- Verschiedene Fortbildungen auf den Gebieten Endodontie, Traumatologie, Laser und DVT
- Tätigkeitsschwerpunkt Endodontologie (DGZ)
- Masterstudiengang an der privaten Donau Universität in Krems
- Zertifiziertes Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Endodontologie und Traumatologie (DGET) und des Verbands Deutscher Zertifizierter Endodontologen (VDZE)Referententätigkeit im Bereich der Endodontie
