Aerosole Zahnarztpraxis : Hygiene in Zeiten mit Corona / SARS-COV-2/COVID-19

Aerosole in der Zahnarztpraxis: Hygiene in Zeiten von COVID-19

Kategorie: Hygiene
Aerosole – nie zuvor war dieses Thema so präsent wie seit der Corona-Krise. Gerade in der Zahnarztpraxis entstehen viele dieser potenziell infektiösen Schwebstoffe. Erfahren Sie jetzt, wie Sie die Risiken einer Aerosol-Infektion mit SARS-COV-2/COVID-19 in Ihrer Praxis minimieren.

Mitarbeiter und Patienten einer Zahnarztpraxis sind Tröpfchen und Aerosolen in besonderem Maße ausgesetzt, so scheint es. Aber wie ist der tatsächliche Stand der Forschung und was bedeutet das für die Hygiene in der Praxis angesichts der Corona-Pandemie?

In diesem Artikel besprechen wir die Fragen, wie gut die strengen Hygienevorgaben für Zahnarztpraxen in dieser Situation schützen und wie das Praxisteam die Risiken einer Infektion durch Aerosole in der Zahnarztpraxis mit einfachen Maßnahmen und zusätzlicher Technik verringern kann.

Inhaltsübersicht

Wie gefährlich sind Aerosole in der Zahnarztpraxis?

In der Zahnarztpraxis ist die Luftqualität mit bloßem Auge nicht erkennbar. Die Luft in der Praxis ist aber oftmals durch Feinstäube oder potenziell infektiöse Aerosole belastet, die beispielsweise bei der Prophylaxe, beim Bohren oder bei operativen Eingriffen entstehen.

Die bei der Behandlung entstehenden Spritzer oder Tröpfchen, die Krankheitserreger vom Patienten enthalten können, sinken nach kurzer Zeit zu Boden. Deshalb kann hier das Infektionsrisiko durch eine konsequente Einhaltung der vorgeschriebenen Hygienemaßnahmen wie Oberflächendesinfektion, Instrumentenaufbereitung und durch persönliche Schutzausrüstung (PSA) sehr effektiv minimiert werden.

Aerosole sind dagegen Schwebepartikel in der Luft, die kleiner sind als fünf Mikrometer. Sie entstehen unter anderem beim Sprechen und Atmen – und bei verschiedenen zahnmedizinischen Behandlungen, etwa durch den Spraynebel aus dem Kühlwasser rotierender Instrumente. Aerosole können Krankheitserreger transportieren - bekannt ist dieser Übertragungsweg beispielsweise seit langem von Tuberkolose-Infektionen. Das Problem: die Aerosol-Partikel sind so leicht, dass sie für längere Zeit in der Luft stehen bleiben können. 

Die Luftqualität in Innenräumen und insbesondere das Management von Aerosolen in der Zahnarztpraxis werden bei den strengen Hygieneauflagen, die für Zahnarztpraxen gelten, bisher nicht berücksichtigt, obwohl luftgetragene Krankheitskeime bei viralen und bakteriellen Infektionen eine große Rolle spielen können. Grundsätzlich gibt es für eine Übertragung von COVID-19 durch Aerosole in der Zahnmedizin bisher keinen direkten Nachweis, schreibt die BZÄK. Dennoch empfiehlt die BZÄK, die Entstehung und Verbreitung von dentalem Spraynebel in der Praxis zu vermeiden. (Quelle: BZÄK, Stand 6/2020).

Verschiedene Untersuchungen zum Infektionsgeschehen bei lokalen Ausbrüchen zeigen, dass Aerosole bei der Übertragung des Corona-Virus SARS-COV-2 eine wichtige Rolle spielen – je nach Situation möglicherweise sogar eine stärkere Rolle als Tröpfcheninfektionen und Kontaktinfektionen.

In einer Laboruntersuchung zur Stabilität des SARS-COV-2 Virus kamen US-amerikanische Forscher z. B. bereits im April 2020 zu dem Schluss, dass eine Aerosol-Übertragung plausibel ist und in Verbindung mit der hohen Viruslast im Rachen infizierter Personen ein hohes Übertragungsrisiko durch Aerosole nahelegt (> Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1, NEJM, April 2020).

In einer weiteren Untersuchung konnte ein anderes Forscherteam lebensfähige SARS-COV-2-Viren aus klinisch erzeugten Aerosolen isolieren – und das in einem Abstand von bis zu fünf Metern von dem erkrankten Patienten.

Das Fazit dieser Studie lautet:

Zitatzeichen

Patients with respiratory manifestations of COVID-19 produce aerosols in the absence of aerosol-generating procedures that contain viable SARS-CoV-2, and these aerosols may serve as a source of transmission of the virus.

– Quelle: medrxiv, August 2020
Viable SARS-CoV-2 in the air of a hospital room with COVID-19 patients

Übersetzt: Auch ohne Aerosol erzeugende Behandlungen produzieren Patienten mit respiratorischen Manifestationen von COVID-19 Aerosole, die lebensfähiges SARS-CoV-2 enthalten, und diese Aerosole können als Quelle für die Übertragung des Virus dienen.

Drei Ansatzpunkte, um das Infektionsrisiko durch Aerosole in der Zahnarztpraxis zu reduzieren

Für die Reduktion des Infektionsrisikos durch Aerosole und Tröpfchen in Zahnarztpraxen während und nach der Behandlung gibt es drei wichtige Ansatzpunkte:

  1. Die Kontrolle der Infektionsquellen in der Praxis.
  2. Die Reduktion der Aerosol-Konzentration durch Belüftung.
  3. Das Herausfiltern von Aerosolen durch Luftreinigung.

Grundsätzlich gilt: Das Praxis-Team sollte sich in seiner Präventionsstrategie nicht nur auf einen der Ansatzpunkte verlassen. Ein einzelner Schritt reduziert das Infektionsrisiko durch Aerosole jeweils um einen bestimmten Prozentsatz. Diese Infektionskontrolle ist jedoch additiv, so dass durch Hinzufügen der einzelnen Ansätze das verbleibende Risiko einer luftgetragenen Infektion verringert wird.

Es ist also ein umfassender Ansatz erforderlich, um Pathogene wie SARS-COV-2 zu kontrollieren, die sowohl berührungsbedingte als auch luftgetragene Übertragungswege nutzen können.

1. Reduktion von potenziell infektiösen Aerosolen direkt an der Quelle

Von den drei genannten Ansätzen ist die Kontrolle der Quelle am effektivsten. Dabei geht es um die Minimierung von Behandlungsmethoden und Prozessen, bei denen Aerosole entstehen. Eine konsequente Umsetzung der vorgeschriebenen Hygienemaßnahmen unterstützt das Aerosol-Management effektiv.

Eine Methode zur Kontrolle der Infektionsquelle ist der verstärkte Einsatz minimalinvasiver Restaurationstechniken, bei denen ausschließlich Handinstrumente verwendet werden. Eine weitere Option sind innovative Technologien, die die Aerosolbildung reduzieren.

Ein Beispiel ist der Einsatz eines Dentallasers für die Präparation von direkten und indirekten teilflächigen Restaurationen. Dentallaser nutzen im Gegensatz zu Bohrern einen geringeren Wasser- und Luftdruck, wodurch weniger Sprühnebel und Spritzer entstehen. Darüber hinaus gibt ein CO2-Laser Energie ab, die Bakterien und Viren abtötet. Durch die geringere Aerosolbildung aus Wassersprühnebel und die im Vergleich zu mechanischen Bohrern erhöhte virale und bakterielle Dekontamination kann ein CO2-Dentallaser ebenfalls eine Option sein.

Die mögliche Aerosolbildung kann auch durch intraorale Abformung weiter reduziert werden. Intraoralscanner ersetzen die konventionelle Abformung im Mund und reduzieren so den Einsatz einer Luft-/Wasserspritze. Der digitale Workflow, bei dem eine Bilddatei über das Internet versendet wird, minimiert im Vergleich zum Versenden eines physischen Abdrucks das Infektionsrisiko innerhalb der Praxis und im Dentallabor.

In einigen Fällen ist es nicht möglich, Behandlungsmethoden zu verwenden, bei denen weniger Aerosole entstehen. Hier ist die Kontrolle des Spraynebels essentiell.

Effektive Absaugung des Spraynebels im Patientenmund: Saugleistung, Kanüle, Absaugtechnik

Um die Entstehung belasteter Aerosole zu vermeiden, muss direkt im Patientenmund angesetzt werden. Entscheidend für eine effektive Spraynebelabsaugung im Mund ist das Saugvolumen an der Kanüle.

Bis zu 300 Liter pro Minute sollte eine Kanüle absaugen, um die Aerosolbildung wirksam einzuschränken. Das gelingt nur mit einer leistungsfähigen Absauganlage und bei Verwendung einer ausreichend großen Absaugkanüle. Ein normaler Speichelzieher und einige andere Kanüle haben einen kleinen Durchmesser, der das Saugvolumen zu stark reduziert. Auch eine falsche Handhabung der Kanüle kann die Effektivität der Saugleitung beeinträchtigen.

Die Leistung der Saugmaschine

Die Saugmaschine sollte an jeder Einheit ein Absaugvolumen von mindestens 250, optimal 300 Litern pro Minute erzielen. Der Technische Service kann das Saugvolumen mit einem speziellen Messgerät an den großen Kanülen testen.

In einigen Praxen ist die Kapazität der Saugmaschine, etwa nach einer Praxiserweiterung, nicht mehr ausreichend für die tatsächlich genutzte Anzahl der Behandlungsstühle. Auch mangelnde Pflege kann die Saugleistung reduzieren.

Denken Sie an die regelmäßige Kontrolle und Reinigung der Saugmaschine und den Filtertausch. Eine regelmäßige Wartung der Saugmaschine durch den Technischen Service ist empfehlenswert, um Probleme frühzeitig zu erkennen und keine Arbeiten zu vergessen.

In der Regel empfiehlt es sich, die zentrale Saugmaschine mit einem Abluftfilter nachzurüsten, damit die potentiell kontaminierte Luft nicht an anderer Stelle zu einem Hygienerisiko wird.

Moderne Prophylaxe-Kanülen können Aerosolmanagement optimieren

Aerosolmanagement: Kanüle zur ProphylaxeMit einer ausreichend großen und entsprechend geformten Kanüle kann, der sogenannte Spraynebelrückprall, also der im Mund am Ort der Behandlung zurückprallende Spraynebel sowie die dabei entstehenden Aerosole noch im Mund des Patienten abgesaugt werden.

Während der Prophylaxe vermischen sich im Spraynebel Wasser, Speichel, Blut sowie Mikroorganismen von Schleimhäuten und Belägen mit dem verwendeten Pulver oder Polierpasten. Das erhöht die Menge des erzeugten Spraynebels zusätzlich.

Deshalb werden an dieser Stelle spezielle großvolumige Prophylaxe-Kanülen empfohlen. Ein großer Trichter oder ein Schutzschild sorgen für eine erweiterte Aufnahmefläche beim Auffangen des Spraynebelrückpralls. So wird keimbelasteter Spraynebel effektiv reduziert und die Sicherheit von Mitarbeitern und Patienten erhöht. Wichtig sind auch Lufteinlässe an der Kanüle, denn sie minimieren das Risiko für einen Rückfluss aus dem Saugsystem in den Mund.

Mehr zu Prophylaxe-Kanülen

Korrekte Handhabung der Absaug-Kanüle

Bei der Absaugung während der Prophylaxe kommt es in besonderem Maße auf die richtige Handhabung der Kanüle an. Die Bundeszahnärztekammer empfiehlt vierhändiges Arbeiten. In der Prophylaxe-Behandlung verbessert z.B. die sogenannte Drei-Hand-Technik die Kontrolle über die Positionierung der Kanüle.

Mitarbeiter können die richtigen Halte- und Absaugtechniken der Prophylaxe in Fortbildungen erlernen.

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Konsequente Umsetzung von Hygiene-Maßnahmen reduziert Infektionsgefahr

Obwohl es schwierig ist, das von Dental-Aerosolen ausgehende Risiko vollständig zu eliminieren, ist es durchaus möglich, die Ansteckungsgefahr durch luftgetragene Pathogene in der Zahnarztpraxis mit relativ einfachen Vorsichtsmaßnahmen zu minimieren. Die Basis ist dabei die konsequente Umsetzung der bestehenden Hygiene-Vorgaben.

Zum allgemeinen Risikomanagement von potentiell infektiösen Aerosolen hat die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) eine S1-Leitlinie für Zahnarztpraxen herausgegeben und im März 2021 nochmals aktualisiert, in der die aktuellen Hygiene-Empfehlungen detailliert erläutert und wissenschaftlich belegt werden > Umgang mit zahnmedizinischen Patienten bei Belastung mit Aerosol-übertragbaren Erregern (S1) Langversion (DGZMK, März 2021).

Nachfolgend einige Hinweise, welche Maßnahmen den Infektionsschutz gerade im Hinblick auf Aerosole zentral sind und wie Sie den Schutz noch erhöhen können.

Hören Sie dazu auch Hygiene-Experte Otto Wiechert und Zahnarzt Dr. Uhl im Podcast: The „New Normal“ – Praxisalltag in Corona-Zeiten.

Mund-Nasen-Schutzmasken

Es gibt neben dem Abstandsgebot eine allgemeine Maskenpflicht für Zahnärzte, Mitarbeiter und Patienten. Eine gut sitzende medizinische Gesichtsmaske (Mund-Nasen-Schutzmaske/MNS, Operationsmaske/OP-Maske) bietet einen guten Schutz bei gutem Tragekomfort. Anders als andere Masken (Stoffmasken, Mund-Nasen-Bedeckungen) sind medizinische Gesichtsmasken Medizinprodukte und unterliegen entsprechenden Regelungen.

Noch mehr Schutz bieten FFP2-Maske (ohne Ventil). Diese Masken mit erhöhter Filterleistung werden zur Behandlung von infizierten oder erkrankten Patienten empfohlen. Je nach aktueller Situation können FFP2-Masken regional für Behandlungen im Mundraum verpflichtend sein. Beispielsweise waren sie in Baden-Württemberg während der ersten Welle der Corona-Pandemie für Behandlungen am oder im Gesicht vorgeschrieben. 

Grundsätzlich gilt: Die Wirksamkeit einer Mund-Nasen-Schutzmaske ist nicht nur von der Filterleistung abhängig, sondern in starkem Maße von der individuellen Passform. Damit keine Atemluft an der Seite entweichen kann, ist auf einen guten Abschluss an den Wangen und am Nasenrücken zu achten. Bärte und Kotletten mindern insbesondere bei FFP2/3-Masken die Schutzwirkung.  Ergebnisse einer aktuellen Studie aus den USA weisen darauf hin, dass OP-Masken, die mit Bindebändern am Hinterkopf individuell angepasst werden können, die Aerosole signifikant besser zurückhalten als jene Masken, die mit nicht regulierbaren Gummibändern hinter den Ohren befestigt werden (Quelle: Filtration Efficiency ..., Jama Network, 11. August 2020).

Augenschutz

Schützen Sie die Augen vor  den Spritzern und Aerosolen, die im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung entstehen können. Einen guten Schutz gegen Spritzer, Tröpfchen sowie Aerosole bieten Schutzbrillen, die seitlich anliegen. Mehr Komfort beim Schutz der Augen vor Spritzern und Tröpfchen bieten transparente Gesichtsschilder. Wichtig zu wissen: Das Gesichtsschild ersetzt nicht den Mund-Nasen-Schutz.

Schutzkleidung

Tragen Sie Schutzkleidung, die jene Bereiche abdeckt, die kontaminiert werden können.

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Korrektes An- und Ablegen der persönlichen Schutzausrüstung

Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern sollten dafür sensibilisiert werden, wie sie Kontaminationen beim An- und Ablegen von Schutzkleidung vermeiden. Regelmäßiges Trainieren erhöht die Sicherheit im Umgang mit der persönlichen Schutzausrüstung (PSA).

Eine umfassende Hilfestellung bietet das RKI auf seiner Seite an, einschließlich kleiner Videos und bebilderter Anleitungen zum Ausdrucken: > Hinweise zum beispielhaften An- und Ablegen von PSA für Fachpersonal (RKI, Stand 3.2.2021).

Eine gute Hilfe ist auch der > Ablaufplan zum An- und Ablegen von Persönlicher Schutzausrüstung, den die Bundeszahnärztekammer zum Download bereit stellt.

Reinigung und Dekontamination von Oberflächen

Nicht nur der Bereich um die Behandlungseinheit, sondern auch alle umliegenden Oberflächen und Gegenstände im Behandlungszimmer können kontaminiert werden. Neben Spritzern und Übertragungen durch das Berühren von Oberflächen sind hier absinkende Tröpfchen und Aerosole immer mehr im Fokus der Epidemiologen.

Eine konsequente Reinigung und Desinfektion aller Oberflächen verhindert die weitere Übertragung von Infektionen durch direkten Kontakt mit Händen und Geräten.

Antivirale Spülung des Mund-Rachenraums

Eine weitere ergänzende Maßnahme zur Lufthygiene, die im Zuge der Corona-Pandemie an Bedeutung gewonnen hat, ist die orale Antiseptik. Eine antivirale Mundspülung vor Behandlungsbeginn kann dazu beitragen, die Risiken einer Infektionsübertragung zu minimieren.

Es ist darauf zu achten, dass die verwendeten Produkte eine nachgewiesene viruzide Wirkung haben. Bekannteste Produktgruppe zur oralen Antiseptik sind Chlorhexidin-Mundspülungen. Es gibt aber auch viruzide alkohol- und chlorhexidinfreie Mundspülungen, zum Beispiel die Mundspüllösung von HS-Acclean, die in einem quantitativen Suspensionsversuch erfolgreich auf antivirale Wirkung – auch an einem Corona-Virus – getestet wurde.

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2. Reduktion von Aerosolen in der Zahnarztpraxis durch Belüftung

Eine gute Belüftung aller Räume ist zentral für die Reduktion von Aerosolen in Behandlungsräumen. Ein steter Luftzug durch geöffnete Fenster sorgt für einen Austausch der Raumluft und wird von vielen Experten empfohlen, beispielsweise von Prof. Christian Drosten, Leiter der Virologie an der Charité Berlin (>> Zum Nachlesen oder -hören unter anderem in Folge 40 des NDR-Podcasts "Das Coronavirus Update").

Auch das Robert-Koch-Institut unterstreicht immer wieder die Bedeutung des Luftaustausches zur Reduktion von Aerosolen gerade in Räumen mit Publikumsverkehr:

"Generell können Aerosole durch regelmäßiges Lüften bzw. bei raumlufttechnischen Anlagen durch einen Austausch der Raumluft unter Zufuhr von Frischluft (oder durch eine entsprechende Filtrierung) in Innenräumen abgereichert werden."

– Quelle: RKI, Infektionsschutzmaßnahmen FAQ
(Stand 28.7.2021)

Entsprechend sollten die Behandlungszimmer zwischen zwei Patienten gründlich gelüftet werden. Unterstützend können Ventilatoren vor geöffneten Fenstern eingesetzt werden, um diesen Luftaustausch zu beschleunigen.

3. Luftreinigungs-Systeme und Filter für die Praxishygiene

Luftreinigungs-Systeme können als eine effektive Maßnahme zur Ergänzung der genannten Hygienemaßnahmen eingesetzt werden.

Filtersysteme zur Reinigung der Luft saugen fortwährend verunreinigte Raumluft an und leiten saubere, gefilterte Luft in jeden Raum. Die die Stand- oder Wandgeräte sind für verschiedene Einsatzbereiche und Raumgrößen erhältlich. Sie säubern die Luft durch eine Kombination verschiedener Filter (z. B. HEPA, MERV, Aktivkohle) und Technologien (z. B. UV-Bestrahlung, photokatalytischer Oxidation, Ionisierung).

Für die Behandlung durch Zahnärzte und vor allem zahnmedizinische Prophylaxe-Assistenten eignen sich extraorale Absaugsysteme. Diese Geräte können bis zu 99 % der erzeugten Aerosole, die aus dem Mund des Patienten austreten, direkt am Behandlungsstuhl auffangen – sofern sie korrekt platziert sind.

Umfassende Informationen finden Sie in unserem Beitrag > Viren in der Atemluft – wie moderne Luftreiniger in Ihrer Zahnarztpraxis schützen

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vom 18.02.2022
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