PIPS-Laser in der Endodontie? Ein Spezialist erklärt warum.
In diesem Interview mit dem Experten Dr. med. dent. Ralf Schlichting erfahren Sie alles rund um das Thema Laser in der Endodontie. Von der Konzentration der Spüllösungen bis hin zu den Investitionskosten – Dr. Schlichting beantwortet die wichtigsten Fragen und gibt nützliche Ratschläge.
Kann man Laser (PIPS), Eddy und Ultraschall miteinander vergleichen? Was macht den Unterschied dieser endodontischen Verfahren aus?
Dr. Schlichting: Die Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche endodontische Behandlung ist die völlige Entfernung der bakteriellen Mikroorganismen aus dem Wurzelkanalsystem und den Dentintubuli. Eine manuelle Spülung ist hierfür nicht ausreichend, deswegen ist die Aktivierung der jeweiligen Spüllösung Bestandteil jedes endodontischen Behandlungsprotokolls. Da alle drei Verfahren der Aktivierung von Spülflüssigkeiten dienen, liegt hier ihre Gemeinsamkeit.
Der Unterschied der hier erwähnten Methoden liegt im Aktivierungsprinzip. In vielen Studien wurden etliche Parameter wie Bakterienreduktion, Entfernung von Biofilm, Entfernung von Debris und Smear Layer, aber auch die Eindringtiefe endodontischer Desinfektionslösungen in die Dentintubuli untersucht.
Obwohl Studien sicherlich immer kritisch zu betrachten sind, zeigt sich doch die klare Tendenz der besseren Ergebnisse aller oben genannten Parameter mit der PIPS Methode.
Warum lehnen Sie die Desinfektion im trockenen Kanal ab?
Die Verwendung von Laser zur Desinfektion im trockenen Kanal wird schon seit langer Zeit kontrovers diskutiert. Stellen Sie sich folgende Situation vor: Sie haben eine sehr dünne Laserspitze in einem sehr dünnen, dunklen Wurzelkanal, der in der Regel asymetrisch geformt ist. An der Spitze des Laseransatzes erfolgt eine lineare Abstrahlung des elektromagnetischen Lichtes, welches immer als LASER bezeichnet wird.
Die Aufgabe besteht nun darin, alle Kanaloberflächen vom apikalsten, also untersten Teil des Wurzelkanals bis zum Kanaleingang möglichst gleichmäßig zu bestrahlen. Sie haben dabei aber keine direkte Sicht auf den Pilotstrahl und dürfen auch nicht zu lange auf einer Stelle verweilen, da es sonst zu großer Hitzeentwicklung mit der Gefahr der Schädigung von Zahnhartsubstanz kommen kann. Klingt nicht sehr einfach, oder ?
Bitte verstehen Sie mich nicht falsch. Die desinfizierende Wirkung der Laserstrahlung steht außer Frage, allein die technische Umsetzung dieses Verfahrens halte ich für extrem schwer kontrollierbar.
PIPS und SWEEPS: Laseraktiviertes Spülen des Wurzelkanals
Bei den laseraktivierten Spülmethoden PIPS (Photon Induced Photoacoustic Streaming) und der neueren Form SWEEPS® (Shock Wave Enhanced Emission Photoacoustic Streaming), die sich durch verschiedene Pulsdauern unterscheiden, werden mittels eines Er:YAG-Lasers nicht-thermische photoakustische Schockwellen erzeugt, mit denen die Reinigungs- und Säuberungslösungen in den Kanal eingeführt werden.
Nach dieser Behandlung sind die Kanäle und Seitenkanäle gereinigt und die Dentinkanälchen von der Schmierschicht befreit. Ebenso wirksam ist dies als abschließende Spülung im Vorfeld der Obturation.
Im Vergleich zu traditionellen instrumentellen Methoden kann eine umfassendere und effektivere Reinigung des Wurzelkanalsystems erfolgen. Somit kann das Risiko von Reinfektionen ebenso gesenkt werden wie die Gefahr von „Ledging“ und Demineralisierung.
Durch die minimalinvasive Beschaffenheit bleibt mehr Zahnskelett/Wurzelsubstanz erhalten. Da der Lichtleiter nur in das koronale Drittel des Kanalsystems und somit nicht in die gekrümmten Wurzelkanäle eingeführt werden muss, besteht die Gefahr eines Abbruchs der Spitzen nicht.
Laser in der Endodontie – So funktioniert PIPS
Welche physikalischen Effekte entstehen bei der Anwendung des Lasers in der Spüllösung?
Diese Frage erfordert eine komplexe Antwort: Grundsätzlich werden bei der Aktivierung der Spüllösung die Impulse der jeweiligen Aktivierungstechnik in physikalische Energie innerhalb des Spülmediums umgewandelt.
Das Besondere an der Laseraktivierung von Spülflüssigkeiten, wobei hier PIPS eine Sonderform darstellt, besteht darin, dass hier Laserenergie, also elektromagnetische Strahlung in physikalische Energie umgewandelt wird.
Hierbei entstehen einerseits Dampfblasen, welche am Ende eines Laserimpulses implodieren und über sogenannte Kavitationseffekte eine sehr gute Reinigungswirkung erzielen. Andererseits entstehen sehr starke Strömungen in der Spülflüssigkeit, die ähnlich dem Prinzip eines Hochdruckreinigers in der Lage sind, fest haftende Beläge von den Kanalwänden zu lösen.
Des Weiteren wird die Spülflüssigkeit aktiv in Kanalunregelmäßigkeiten und Dentintubuli gepresst. Dabei sind einige Parameter extrem wichtig.
Der Begriff der Absorption bedeutet, wieviel Laserenergie in einem Medium aufgenommen und damit umgewandelt werden kann. Bei der für die PIPS Technologie unverzichtbaren Wellenlänge von 2940 nm liegt sinnigerweise das Absorptionsmaximum von den in der Endodontie ebenfalls unverzichtbaren Spüllösungen NaOCL und EDTA.
Die extrem kurze Pulsung von 50 Mikrosekunden ist wiederum für die rasche Bildung und Implosion der Dampfblasen verantwortlich. Die dabei geringe eingesetzte Energie von 0,3 Watt ist wiederum der Grund dafür, dass die PIPS Technologie nicht zu Schäden an den Zahnhartsubstanzen führt.
Sie sehen also, nur das Zusammenspiel verschiedener wichtiger Parameter führt zum Ziel.
Welche Rolle spielt dabei die Konzentration der Spüllösungen?
NaOCl und EDTA haben sich als Goldstandard bei den Spüllösungen durchgesetzt. Was die Konzentration der Spüllösungen angeht, kann bei NaOCl keine eindeutige Empfehlung ausgesprochen werden. In der Literatur werden Konzentrationen zwischen 1 % und 6 % beschrieben.
Bei EDTA wird eine Konzentration von 17 % favorisiert. Dies gilt sowohl für Spüllösungen allgemein als auch für die Verwendung der Spüllösungen im PIPS Protokoll.
Die Verwendung von wässriger Lösung anstelle von NaOCl ist allerdings nicht sehr sinnvoll. Hier wird komplett auf die bekannten desinfizierenden und gewebslösenden Eigenschaften von NaOCl verzichtet.
Gibt es aktuelle Studien, die die Vorteile der Laserspülung unterstützend beweisen?
In den letzten Jahren beschäftigte sich eine Vielzahl von Studien mit den unterschiedlichsten Aspekten zur Laseraktivierung von Spüllösungen im Allgemeinen und zum Thema PIPS im Speziellen.
Wie bereits oben erwähnt, scheint dabei die Laseraktivierung von Spüllösungen, zumindest in vitro, das momentan erfolgversprechendste Verfahren zu sein. Es gibt einige wenige Studien, die zu dem Ergebnis kamen, dass PIPS keine besseren Wirkungen erzielen konnten als andere Aktivierungsmethoden.
Die signifikant überwiegende Zahl der Studien zeigt aber eine deutlich bessere Wirkungsweise von PIPS gegenüber allen anderen bekannten Methoden.
Dr. Schlichting: Überzeugungstäter mit dem Dentallaser
Was überzeugt Sie am meisten?
Es gibt keinen einzelnen Punkt, der mich am meisten überzeugt. Ich würde es so formulieren: Die Summe der Vorteile und die Einfachheit der Anwendung überzeugen.
So wird der PIPS-Tip im Gegensatz zu allen anderen Aktivierungs-Methoden nur in das mit Spülflüssigkeit geflutete Pulpenkavum eingebracht. Die Aktivierung der Spülflüssigkeit erfolgt dabei immer in allen Kanälen gleichzeitig, was verglichen zu einer Aktivierung jedes einzelnen Kanales bei mehrkanäligen Zähnen zu einer deutlichen Zeitersparnis führen kann.
Daneben kommt es zu keinerlei mechanischen Schädigung von Zahnhartsubstanz, wie dies beispielsweise bei der Ultraschallaktivierung in gekrümmten Kanälen durchaus vorkommen kann. Zudem kann die gute Reinigungswirkung von PIPS in Abhängigkeit von der anatomischen Situation zu einer minimalinvasiveren Kanalaufbereitung führen.
Bietet das laseraktivierte Spülen auch Vorteile für den nicht-spezialisierten Kollegen?
Gerade Kollegen, die das gesamte Spektrum der Zahnmedizin abdecken müssen, profitieren. Da ist zum einen das einfache Handling. Andererseits wird jeder unserer Patienten von einer verbesserten Reinigungswirkung im Wurzelkanalsystem profitieren.
Einfach gesagt: Je besser es uns gelingt zu reinigen, umso mehr Erfolg werden wir mit unserer Therapie haben. Das trifft für alle Behandler gleichermaßen zu.
Ein weiterer Faktor könnte für den einen oder anderen auch die Zeitersparnis gerade bei mehrwurzeligen Zähnen darstellen. Auch ein minimalinvasiverer Ansatz bei der Aufbereitung könnte bei gleicher oder besserer Reinigungswirkung zum Erhalt von wertvoller Zahnhartsubstanz führen. Dieser Punkt sollte sicherlich in Zukunft noch verstärkt Ziel unserer Forschung sein.
Investitionskosten für PIPS zu hoch?
Was sagen Sie Kollegen, die vor den hohen Investitionskosten zurückschrecken?
Meines Erachtens sind hier drei Aspekte von hoher Bedeutung.
Erstens: Der Laser amortisiert sich innerhalb kürzester Zeit, denn betriebswirtschaftlich korrekt genutzt ist der Laser im täglichen Einsatz. Er lässt sich nicht nur in der Endodontie einsetzen, sondern zum Beispiel auch in der Chirurgie, in der Kinderzahnheilkunde sowie in der Parodontitis- und Antischnarch-Therapie.
Zweitens: Der Laser ist als Therapieform bei den Patienten absolut positiv besetzt. Nicht nur bei den Spezialisten ist der Imagegewinn enorm. Das momentane Alleinstellungsmerkmal bei der Behandlungsmethodik führt zu einer Steigerung der Patientenanzahl. Der Laser als Marketing-Instrument macht die Praxis für Patienten attraktiv.
Drittens: Laser können bei guter Planung und Umsetzung den Privatanteil deutlich steigern – sowohl innerhalb des Patientenstamms als auch bei Neu-Patienten.
Glauben Sie, dass PIPS sich irgendwann als Goldstandard in den meisten Praxen durchsetzen wird?
Wenn man dies als gegenwärtig unstrittig beste Methode definiert, dann ist PIPS jetzt schon Goldstandard. Dass meine endodontisch spezialisierten Kollegen früher oder später umsteigen werden, ist für mich keine Frage.
Ob sich das System flächendeckend durchsetzen wird, bleibt abzuwarten.
Erwarten Sie von der im März 2019 stattfindenden IDS entscheidende Neuerungen?
An Neuerungen im technischen Sinne glaube ich im Moment nicht. Das System ist sehr weit ausgereift.
Wünschen würde ich mir ein für das klinische Handling mobileres Gerät. Wobei ich gar nicht weiß, ob das technisch möglich wäre, ohne die Multi-Funktionalität auf einen Endodontie-Laser zu reduzieren.
Obwohl: Das fände ich eigentlich wünschenswert. Für mich als Spezialist auch im Sinne der Anschaffungskosten.
(21.3.2019) Anmerkung der Redaktion: Mit dem SkyPulse hat Fotona auf der IDS einen kleinen flexiblen Laser vorgestellt, der die von unserem Interviewpartner und anderen Interessenten geäußerten Anforderungen erfüllt. Warum dieser neue Laser vor allem für Endodontologen spannend ist, welche zusätzlichen Funktionalitäten und Erweiterungsmöglichkeiten das Gerät bietet, und wie Laser-Experte Dr. Marco Vucovic die Fotona-Neuheit bewertet, können Sie in unserem Artikel über den Fotona SkyPulse nachlesen.
Auch in der Prophylaxe kann Laser sinnvoll sein. Lesen Sie jetzt unser Interview mit Birgit Schlee, um mehr über Laser in der Prophylaxe- und Parobehandlung zu erfahren.
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